YOUR | physical coach | 6 Domeinen - Intakeformulier | YOUR

Slaap

Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?

Lig je ’s avonds lang wakker voordat je in slaap valt?

Word je s’ nachts 1 of meerdere keren wakker? Zo ja, hoe vaak?

Word je uitgerust wakker ‘s ochtends?

Slaap je voor je gevoel diep en vast?

Word je makkelijk wakker als de wekker gaat?

Word je ‘s ochtends met een hoge ademhaling wakker?

Word je ‘s ochtends met spanning op je spieren wakker?

Stress

Ervaar je dagelijks stress?

Ben je wel eens boos op dingen die buiten je controle om gebeuren?

Heb je vaak het gevoel dat dingen je meezitten?

Ben je goed in dingen die gebeuren ‘de baas’ te blijven?

Heb je wel eens keelproblemen (heesheid, hoesten) in tijden van stress?

Heb je wel eens het gevoel dat je niet bent opgewassen tegen de dingen die je moet doen?

Heb je regelmatig pauze en benut je deze ook?

Werk je ‘s avonds vaak thuis nog door?

In welke ‘stress-mindset’ herken je je het meeste: Mindset 1Minderset 2Mindset 1: ‘Stress is slecht’ - het ervaren van stress is slecht voor mijn gezondheid en vitaliteit - het ervaren van stress maakt me minder productief en verlaagt mijn prestaties - het ervaren van stress vermindert mijn ontwikkeling en groei - de effecten van stress zijn negatief en moet ik vermijden. Mindset 2: ‘ Stress ontwikkelt mij’ - het ervaren van stress verbetert mijn gezondheid en vitaliteit - het ervaren van stress verbetert mijn prestatie en productiviteit - het ervaren van stress ondersteunt mijn ontwikkeling en groei - de effecten van stress zijn positief en kan ik benutten

Ademhaling

Ben je wel eens kortademig of benauwd?

Heb je snel spierpijn/zware benen ook al heb je niet gesport?

Ben je wel eens duizelig?

Hou je overdag je buikspieren aangespannen / je navel ingetrokken?

Heb je problemen met je bekkenbodem? Pijn/ incontinentie etc.?

Heb je met regelmaat hoofdpijn en / of nekpijn?

Herken je symptomen, zoals vermoeidheid, reumatische klachten, ontstekingen aan spieren en gewrichten?

Herken je symptomen, zoals zuchten na uitademen, nerveus/hartkloppingen, chronisch hees/hoesten tijdens stress?

Immuunsysteem

Ben je in de winter met regelmaat verkouden/ziek?

Als je verkouden/ziek bent is dit dan langer dan een week?

Heb je met regelmaat huidklachten/eczeem?

Kun je de kwaliteit van je gebit beschrijven als goed?

Neem je vaker dan 1 keer per dag een douche?

Ben je regelmatig stijf als je uit bed komt?

Heb je wel eens last van obstipatie en/of diarree?

Ga je 1-2x per dag voor een grote boodschap naar het toilet?

Heb je met regelmaat een opgeblazen gevoel in je buik?

Bloed je tandvlees na het gebruik van een tandenstoker?

Voeding

Omschrijf een dag wat je eet van ochtend tot avond. Eet je bijvoorbeeld een broodje, gaat hier boter op? En wat voor beleg etc.

Ochtend:

Tussendoortje Ja/ Nee? En zo ja, wat:

Middag:

Tussendoortje Ja/ Nee? En zo ja, wat:

Avond:

Eet je voor het slapen gaan nog wat? En zo ja, wat?

Hoeveel koffie drink je op een dag?

Hoeveel thee drink je op een dag?

Hoeveel water drink je op een dag?

Hoeveel alcoholische dranken drink je op een dag?

Hoevaak drink je iets anders op een dag?

Bewegen

Hoeveel tijd spendeer je per dag in de buitenlucht?

Hoeveel uren per dag zit je gemiddeld?

Lukt het je momenteel om elke 20 minuten even te bewegen?

Hoe veel uren per week sport je, en welke sport?

Heb je in het verleden blessures gehad? Zo ja, welke? Noem ook operaties/littekens.

Vitaliteit

Wat voor cijfer scoor jij je eigen vitaliteit op een schaal van 0-10

Persoonlijke gegevens

Naam *

E-mailadres *

Telefoonnummer

6 Domeinen – Intakeformulier

Recente blogs